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| 【書類名】 | 実用新案登録願 | |
| 【整理番号】 | xyz | |
| 【提出日】 | 平成 年 月 日 | |
| 【あて先】 | 特許庁長官殿 | |
| 【国際特許分類】 | ||
| 【考案の名称】 |
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| 【請求項の数】 | 1 | |
| 【考案者】 | ||
| 【住所又は居所】 |
県 市 町 番地 | |
| 【氏名】 | ||
| 【実用新案登録出願人】 | ||
| 【識別番号】 | ||
| 【郵便番号】 | xxx-yyyy | |
| 【住所又は居所】 |
県 市 町 番地 | |
| 【氏名又は名称】 | ||
| 【電話番号】 | xxx - yyy - zzzz | |
| 【納付年分】 | 第一年分から 第六年分 | |
| 【提出物件の目録】 | ||
| 【物件名】 | 明細書 1 | |
| 【物件名】 | 図面 1 | |
| 【物件名】 | 要約書 1 | |